TËCNICAS
Quirúrgicas
Farmacológicas



TÉCNICAS FARMACOLÓGICAS



Introducción

Revisión de 337 historias clínicas, que corresponden a otras tantas pacientes, que eligieron como forma para interrumpir su embarazo el MÉTODO FARMACOLÓGICO, en el periodo comprendido entre el uno de septiembre del año 2000 y el 31 de diciembre del 2001.
En una anterior revisión realizada a finales del año 2000, ya se realizó una descripción del método, los medicamentos utilizados, requisitos para su administración como edad, tabaco, enfermedades etc., valoración de las pacientes y recomendaciones, por lo que únicamente mencionaremos las variaciones introducidas posteriormente:
- El analgésico se administra una hora antes de la toma de las prostaglandinas.
- Hemos realizado alguna excepción referente a la edad, así, tres pacientes superaban los 35 años recomendados.
- En algunas pacientes, en lugar de administrar los 400 mcg. recomendados, se han administrado 600 mcg. de Prostaglandinas.

 

 

Perfil social

Como veremos a continuación y en la figura 1, el perfil social, se superpone con el anterior estudio, predominio de jóvenes menores de 30 años.

1. Edad: Si realizamos 4 grupos de edad, observamos la siguiente distribución:
- Menores de edad: apenas alcanza el 3% de la muestra.
- De 18 a 24 años: Un 46%, el más alto.
- De 24 a 30 años: Un 33% de la muestra.
- Mayores de 30 años: El 18% restante.
Como puede observarse más del 80% de la muestra pertenece a mujeres menores de 30 años.

Fig. 1: Distribución por edad.

2. Estado civil: Las mujeres solteras son con mucha diferencia las que más demandan el método farmacológico, representando hasta el 80%, con un 15% de casadas, y el resto para separadas divorciadas y viudas.
Un 70% refieren tener pareja estable, con o sin convivencia, mientras el 30% restante no tiene pareja estable.

Fig. 2: Estado civil.

 

3. Nivel de instrucción: Utilizaremos la clasificación recomendada por la C.A.M. en 8 niveles:
- Nivel I-ll y lll: El 4%.
- Nivel lV: El 16%.
- Nivel V: El 30%.
- Nivel Vl: El 19%.
- Nivel Vll: El 29%.
- Nivel Vlll: El 2%.
Como puede observarse casi un tercio de la muestra está representado por mujeres licenciadas universitarias.

Fig. 3: Nivel de instrucción.


4. Situación laboral: Utilizando la clasificación de la C.A.M. en 7 grupos, existe representación en todos ellos excepto el de pensionistas.
- Trabajo por cuenta ajena: El 60%.
- Estudiantes: El 24%.
- En situación de paro: El 9%.
- Amas de casa: El 4%.
- Empresarias: El 3%.
Como puede observarse la mayoría pertenecen al grupo de trabajadoras por cuenta ajena, lo cual significa que disponen de recursos económicos propios, siendo significativo el grupo de estudiantes muchas de ellas universitarias.

Fig. 4: Situación laboral.

 


Antecedentes obstétricos

Realizamos 4 grupos:
§ Nulípara y nuligesta: Un 58%.
§ Con aborto/s anteriores: Un 22%.
§ Con hijos y/o abortos: Un 20%.
Como podemos observar solo un 20% de la muestra ha tenido hijos.

De todo lo visto hasta ahora se deduce que el "método farmacológico" es demandado por mujeres jóvenes, solteras, con trabajo y recursos propios, con nivel medio-alto de estudios y estudiantes, y que suele ser su primer embarazo.

 


Primera ecografía

Administramos RU siguiendo los protocolos establecidos, entre las semanas 5 y 7 de amenorrea, previa comprobación ecográfica.
Se considera un embarazo de 5 semanas a la visualización de un saco gestacional entre 10 y 15 mms. de diámetro máximo, en el que aún no se identifican estructuras embrionarias, si observamos vesícula vitelina lo consideramos de 5 semanas y media.
A partir de la identificación del embrión por el latido cardíaco y con un tamaño de 5 mms. es éste el que se utiliza para el cálculo de las semanas, siendo 10 mms. el tamaño máximo, independientemente del saco gestacional.
En ningún caso hemos utilizado el método en gestaciones múltiples.

§ Pacientes con menos de 6 semanas por tanto no embrión un 30%.
§ Pacientes con 6 a 7 semanas, por tanto embrión visible un 70%.


Una vez realizada la consulta con el médico internista del centro y comprobado que reúne todos los requisitos, se administra 600 mgr. de Mifepristone vía oral y se remite a la paciente para revisión y valoración a las 48 horas, debe acudir en ayunas de unas 8 horas, y una hora antes de la cita se tomará un gramo de paracetamol con 30 mgr. de codeína.

 


Segunda visita al centro

Comenzaremos diciendo que dos pacientes, hubieron de ser atendidas de urgencia por hemorragia masiva antes de las 48 horas de la toma de RU, una en nuestro centro, realizando legrado uterino y otra en un centro público donde también le realizaron legrado.
El resto acuden al centro, la sintomatología referida es:
- El 21% son pacientes totalmente asintomáticas.
- Un 19% refieren sintomatología llamativa de dolor abdominal, sangrado vaginal más o menos abundante, náuseas con mucha frecuencia, en algunas ocasiones vómitos, mareos, malestar general etc.
- El 60% restante, refieren síntomas leves del tipo de molestias abdominales, hemorragias vaginales muy escasas, náuseas, etc. generalmente bien tolerados.

Realizamos una ecografía a todas las pacientes, que nos permite valorar la situación de la gestación, así observamos:
- En el 10% de las pacientes no se visualiza saco gestacional en cavidad, bien por haber sido eliminado total o parcialmente, bien por estar totalmente desestructurado, siendo imposible su identificación; la hemorragia vaginal y el dolor abdominal siempre son referidos en estos casos, y la ecografía muestra imágenes de ocupación uterina con restos ovulares y hematometras.
Si vemos la relación entre los sacos no visualizados y las semanas de embarazo referidas en la ecografía anterior, nos damos cuenta que aproximadamente la mitad pertenecen a embarazos de menos de 6 semanas, es decir sin embrión visible, mientras el resto pertenecen a embarazos de 6 a 7 semanas, pero recordemos que solo un 30%, tenían menos de 6 semanas, por lo que se eliminan más embarazos antes de la semana 6, concretamente el doble.
- En el 90% restante, el saco gestacional persiste en cavidad, en muchas ocasiones con crecimiento normal, tanto de la vesícula como del embrión, en otras ocasiones se puede identificar el embrión pero con M.C.F. negativo, o no visualizarlo. No es extraño encontrar sacos irregulares ligeramente descendidos , incluso en istmo.

Así observamos que en el 64% de los sacos observados, también se identifica embrión vivo, mientras que el 36% restante o no se identifica o está muerto.
Resumiendo: Con 600 mgr. de Mifepristone en un plazo de 48 horas, conseguimos el inicio del aborto clínico en el 16% de las pacientes cuando la gestación era menor de 6 semanas. En cambio en gestaciones de 6 a 7 semanas, dicho porcentaje no llega al 8%.
En el 82% de las pacientes con embarazo de 6 a 7 semanas, éste, sigue siendo evolutivo.

 



Administración de medicamentos

Dependiendo de la sintomatología referida y las observaciones ecográficas, se procede a la administración de prostaglandinas, en todos los casos, y un antiemético inyectable cuando refieren náuseas y/o vómitos. Concretamente al 55% de la muestra se le administran 10 ml de "metoclopramida" intramuscular.

El protocolo recomendado, es la administración de 400 mcgr. de Misoprostol por vía oral, y así lo hemos observado en el 64% de nuestras pacientes, incluyendo aquellas en las que el aborto se había iniciado, mientras que al 36% restante se le administran 600 mcgr.

Hemos de consignar que a más del 40% de las pacientes a las que damos 400 mcgr. dos horas más tarde, se repite la misma dosis por la mala evolución del proceso, situación no observada prácticamente nunca cuando la dosis inicial es de 600 mcgr.

La paciente permanece en el centro, en observación, no menos de 2 horas, siendo lo normal entre 3 y 4, en raras ocasiones hasta 8 horas, el departamento de enfermería se encarga de la atención de la paciente, y si es necesario se administran analgésicos u otras medidas terapéuticas, situación que se da en el 22% de las pacientes.

La sintomatología referida es de hemorragia vaginal en todas las pacientes, generalmente abundante, en raras ocasiones de muy mala evolución es escasa.

Dolor abdominal tipo cólico de localización en hipogastrio y fosas iliacas, más raro en fosas renales y epigastrio, es referido por prácticamente todas las pacientes, varía en intensidad de unas a otras, y en ocasiones se acompaña de síntomas vegetativos como náuseas, vómitos, mareos, hipotensión, malestar general etc.

Según nuestros datos un 46% refieren dolor intenso con una duración aproximada de 20 a 30 minutos, y aproximadamente a la mitad de ellas se les administran analgésicos, en nuestro caso "NOLOTIL" intravenoso en suero de 50 cc. con buena respuesta en la mayoría de las ocasiones.

Sin embargo, un 54% refieren dolor tolerable, o al menos aceptado, se sabe que el dolor es un síntoma subjetivo, en el que influye la idiosincrasia personal, sin embargo podemos asegurar que al menos un 22% lo pasan realmente mal.

En los casos en los que no existía saco gestacional antes de la administración de prostaglandinas, el dolor es mejor tolerado y la hemorragia menos importante.

 

Nueva ecografía

La actividad de las prostaglandinas, consigue la expulsión del 78% de los sacos gestacionales íntegros con o sin embrión visible, mientras que no lo consigue en el 22% restante, sin embargo, teniendo en cuenta que un 10% no presentaban gestación antes de su administración, vemos que al finalizar este control, el 80% de los embarazos han sido eliminados parcialmente y no se observan en la ecografía. Un 20% persisten pero en ninguno de ellos se observa embrión vivo.
En todas las ecografías se observan imágenes de restos y hematometras en mayor o menor volumen por lo que, debidamente informadas, se las remite para una nueva revisión pasados 8 a 15 días, salvo complicaciones.

Aquellas pacientes, que tras el periodo de observación, generalmente largo, no se consigue la expulsión, se les remiten para un control al día siguiente, observando que 3 de cada 4 pacientes han expulsado la gestación, alguna, si la evolución es buena esperamos y lo eliminan en los días siguientes, el resto termina con un legrado uterino.

En una sola ocasión, ante la mala evolución del proceso y el estado de ansiedad de la paciente, se decide un legrado uterino bajo anestesia general durante el periodo de observación.

Damos aquí por finalizada la segunda visita al centro, a partir de este momento la sintomatología y los ultrasonidos, decidirán en que momento damos por finalizado el proceso.

 

Tercera visita al centro

Consideramos la tercera visita al centro para todas aquellas pacientes cuya evolución es favorable, descartando de la muestra aquellas a las que se les realiza un legrado uterino en la primera semana, por tanto no esperamos encontrar sacos gestacionales en esta revisión.
No todas las pacientes deciden acudir a esta revisión, en nuestros datos figura un 6% que por motivos que desconocemos deciden no volver. En cualquier caso, en ninguna de ellas había saco gestacional en el ultimo control.

Las que acuden refieren sintomatología de hemorragia vaginal, en todos los casos, más abundante los 2-3 primeros días, con molestias abdominales bien toleradas, en raras ocasiones dolor intenso que precise toma de analgésicos, y en ningún caso se nos ha referido fiebre.

Realizamos una ecografía, y si la paciente se encuentra asintomática, y la ecografía nos muestra una cavidad uterina vacía, damos por finalizado el proceso, pero ésta situación que podíamos definir como ideal, se da únicamente en el 28% de las pacientes revisadas, el 72% restante, bien refieren síntomas, bien la ecografía muestra la cavidad ocupada, o ambas cosas a la vez, en estos casos, con o sin tratamientos, se recomienda una nueva revisión a veces después de su menstruación.

Generalmente se recomienda una revisión en 7-10 días y a un 63% damos como tratamiento médico el "Methergin" a dosis de 15 gotas cada 8 horas durante al menos 3 días.

 


Revisiones posteriores

En esta parte del proceso son raras las complicaciones, aunque existen, se han realizado legrados uterinos pasados los 20, 30 y hasta 40 días del inicio, en ocasiones coincidiendo en fechas con su primera menstruación, generalmente por hemorragias copiosas y confirmación ecográfica de útero ocupado. En ocasiones excepcionales, tras un retraso de la menstruación de 50 a 60 días, se han administrado gestágenos durante 7 días, con respuesta satisfactoria.
La sintomatología se reduce a escasas hemorragias vaginales, en algunos casos totalmente asintomáticas, pero si la imagen ecográfica no es concluyente, no se da por finalizado el proceso.

Quizá sea la ausencia de síntomas, lo que anima a las pacientes a no acudir a las revisiones recomendadas, en muchas ocasiones después de su primera menstruación, por lo que poco a poco vamos perdiendo pacientes, hasta un total del 19%.

En cambio tenemos una amplia representación de pacientes que acuden a todos los controles y de ellas el 36% después de su primera menstruación.

 


Pacientes sin alta

Como ya hemos referido, un 19% de nuestras pacientes, en algún momento del proceso deciden no volver, dicho porcentaje se reparte más o menos a partes iguales, entre las que lo deciden en la tercera revisión, las que lo deciden en la cuarta, y las que lo deciden más allá de la cuarta o quinta revisión recomendada.
Resumiendo:
- Pacientes con alta médica 75,4%.
- Pacientes con alta quirúrgica 5,6%.
- Pacientes sin alta un 19%.

 


Legrado uterino

Representa el fracaso total y absoluto del método farmacológico, puesto que la principal razón que anima a las pacientes a utilizarlo, es precisamente porque evita el quirófano, en cambio, generalmente es asumido, y muchas de las pacientes se someten al legrado bajo anestesia local.

De nuestra serie hemos realizado legrado uterino a 18 pacientes en nuestro centro, y el caso ya descrito de la urgencia en centro público.

En tres pacientes hemos de decir que el legrado uterino era realmente urgente y además se realizó de forma precoz, en dos casos por hemorragia antes de 48 horas y en un caso por ansiedad manifiesta, para el resto siempre hemos esperado al menos 24 horas tras la administración de prostaglandinas, administrando nuevas dosis vía oral o vaginal, esperando en ocasiones hasta 8 días.

Cabe destacar que de los 19 legrados, solamente uno tenía una gestación menor de 6 semanas, y que en ningún caso se realizó legrado con embrión vivo.

Los tamaños de los sacos gestacionales nunca eran menores de 2 cms, superando los 3 en muchos de ellos, es decir sacos voluminosos, en cambio no se encuentra relación entre los legrados y la posición uterina.

Se aspiraron sacos gestacionales más o menos desestructurados, pero íntegros en 11 pacientes, en 5 de ellas con identificación de embrión con M.C.F. negativo en las otras 6 no se identifica, a estas pacientes se les realiza el legrado en el transcurso de la primera semana.
Las otras 8 pacientes no presentan saco gestacional identificable, y se realizan más tarde dependiendo de los síntomas en ocasiones hasta 45 días.

Como puede deducirse de lo anterior, los motivos o la causa del legrado, es la persistencia del saco gestacional en más de la mitad, la hemorragia en el resto, y algún caso de persistencia de restos sin sintomatología.

De las 19 pacientes sometidas a legrado únicamente 6 eligieron la anestesia general para la realización del mismo.

Tras la realización de un legrado uterino se administra de forma sistemática tratamiento con antibióticos durante 5 días.

En esta serie, el porcentaje de 5,6%, es relativamente bajo comparado con otras series, en concreto la realizada en el año 2000, con menos pacientes, en nuestro centro, nos dio un resultado del 8%.

Si asimilamos todas las pacientes con aborto farmacológico hasta el 31 de diciembre de 2001, el porcentaje nos sube al 6,74%.

 


Valoración del método por las pacientes

Cuando damos por finalizado el proceso, intentamos que la paciente nos dé su valoración positiva negativa o neutra sobre el método, y si ha tenido alguna experiencia anterior de aborto quirúrgico bajo anestesia local, nos lo compare.
La mayoría de las pacientes que eligen el método farmacológico, para interrumpir su embarazo, lo hacen por el miedo que les inspiran los quirófanos y las anestesias, por tanto es lógico, que la valoración resulte positiva, sin embargo en esta serie un 30% de las pacientes lo valoran negativamente, el 63% positivamente y un 7% no se definen.
En cuanto a la comparación con el quirúrgico, el 76% prefiere el farmacológico y el 24% el quirúrgico.

Fig. 5: Valoración por las pacientes.

 

 


Conclusiones

- Con 600 mgr. de Mifepristone se consigue la eliminación en 48 horas de un 10% de los embarazos, la mayoría con menos de 6 semanas.
- Las prostaglandinas consiguen expulsar el 78% de las gestaciones íntegras en un periodo de 3 a 4 horas.
- El resto hasta el 96% se expulsa 24 o 48 horas más tarde.
- Dolor intenso y malestar general con sintomatología grave que precisan apoyos terapéuticos lo refieren el 22%.
- Las urgencias graves han sido raras, en nuestra serie únicamente dos.
- El legrado uterino como forma de finalizar el proceso lo realizamos en el 5,6% de las pacientes.
- El número de visitas que realizan las pacientes es de 4 a 5 de media.
- Un 19% de las pacientes en algún momento deciden no volver.
- Un 36% de pacientes se les da el alta después de su menstruación.
- La evolución ideal del aborto farmacológico sería con tres visitas al centro, pues bien, ésta situación se observa en el 28% de las pacientes de nuestra muestra.


Madrid a 16 de abril de 2002
Nicolás Salagre